金子保谷内科クリニック web発熱外来問診票

こちの発熱外来問診表にご記入をお願いします。

1. お名前 必須

2. お名前(ふりがな) 必須

5. 住所 必須

6. メールアドレス 必須 ※ご記入後確認メールをお送りします。

11. 新型コロナウイルス抗原を自宅で検査済みですか？

12. "11"で「はい」と答えた方は検査日をお選びください
選択してください 今日 昨日 2日前 3日前 4日前 5日前 6日前 7日前 2週間前 それ以上前

13. "11"で「はい」と答えた方は新型コロナウイルス抗原の結果をお選びください
※検査結果が陽性の方は、写真など陽性がわかるものがあれば診察室で医師に見せてください

14. 過去に新型コロナウイルスに感染歴はありますか？
"はい"、の方は大体の時期を記入してください

15. 当てはまる症状をお選びください

17. 新型コロナウイルスワクチンの接種はされてますか？

18. "17"で 「はい」 と答えた方はワクチンの接種回数をお選びください
選択してください 1回 2回 3回 4回 5回

19. "17"で 「はい」 と答えた方はワクチンの最終接種日をご記入ください

20. "17"で 「はい」 と答えた方は最終接種したワクチンの種類をお選びください